Trotz des enormen Bedarfs an telematischen Lösungen ist für Deutschland bisher zu konstatieren, daß der Einsatz von Telematik unkoordiniert und auf Individualentscheidungen hin erfolgt. Die Einrichtungen des Gesundheitswesens, wie Krankenhäuser und Arztpraxen, setzten bislang, mangels gesetzlicher Vorgaben und technischer Richtlinien, die unterschiedlichsten telematischen Techniken ein. So entstand ein heterogenes Bild mit zahlreichen Individuallösungen für die Bewältigung von Einzelaufgaben, wie Abrechnung, Verwaltung und Praxismanagement. Die derzeitige Situation, bei der Kosten und Nutzen beim Einsatz telemedizinischer Verfahren an verschiedenen Stellen entstehen, macht, neben der Durchsetzung von technischen Standards, eine Anpassung des Abrechnungssystems zwingend erforderlich.

Im Vergleich zu den hiesigen Verhältnissen zeigen die nordamerikanischen Staaten eine deutlich höhere Innovationsfreudigkeit. Die richtungsweisende Einbeziehung telemedizinischer Technologien in die medizinische Routine ist dort zum einen durch die geographischen Besonderheiten (Flächenstaaten), aber auch durch die allgemein hohe Akzeptanz für High Tech und technisches Know-how bedingt. Trotz der alles in allem zögerlichen Einführung von Telematik im Gesundheitswesen in Deutschland leistete man hier mit der Einführung der Krankenversicherungskarten und des Abrechnungsträgerdatenaustausches Pionierarbeit. An diese Erfahrungen gilt es anzuknüpfen.

Einsatzgebiete der Telemedizin

Bisher bestand die Situation, daß der Patient mit seinen, selten vollständigen Befunden unter dem Arm den Facharzt für die weitere Behandlung aufsuchte. Lagen die Befunde bereits durchgeführter Untersuchungen nicht vor, waren Zweituntersuchungen häufig die Folge. Die Telemedizin bietet hier Lösungen. Durch ihren Einsatz sinkt die Bedeutung der geographischen Entfernung für die Kooperation zwischen Gesundheitseinrichtungen.

Im nachfolgenden soll die sich abzeichnende Entwicklung in der Telemedizin ins beginnende 21. Jahrhundert hinein skizziert werden. Hierbei wird ausgehend vom gegenwärtigen Stand die Entwicklung in groben Zügen extrapoliert.

Sichere Reise durch die Welt

Wird man als Tourist oder Geschäftsmann in einem anderen Land krank oder erleidet einen Unfall, so sind in der Regel keinerlei Befunde, Blutwerte, Röntgenbilder oder dergleichen aus der eigenen Krankengeschichte verfügbar. Die Zeit für die Neubeschaffung derartiger Befunde kann in einem Notfall das Leben kosten. Die digitale Krankenakte - etwa über Satellit von einem Server der eigenen Krankenversicherung abrufbar - kann hier Abhilfe schaffen. Aus rein technischer Sicht wäre die weltweit verfügbare digitale Krankenakte kein Problem. Die organisatorischen Probleme und die sich aus der extremen Heterogenität heraus ergebenden technischen, rechtlichen und gesundheitspolitischen Probleme sind allerdings nicht einmal auf nationaler Ebene gelöst.

Betreuung zu Hause

Der Arzt aus dem PC oder Fernseher scheint sehr weit weg zu sein. Diese Vision ist allerdings in vielen Teilen realer als etwa eine telechirurgische Operation. Es gibt mittlerweile eine ganze Reihe von medizinischen Geräten, die man direkt an einen PC anschließen kann. Hierzu gehören Blutdruckmesser, Hautoberflächenwiderstandsmesser, Pulsmesser, Stethoskop, Atemfrequenzmesser, Thermometer usw. Zusammen mit einem Videokonferenzsystem kann eine hausärztliche Konsultation auf dieser Grundlage in vielen Fällen durchaus erfolgreich sein. Insbesondere die Betreuung älterer Menschen läßt sich so erheblich verbessern. Es ist davon auszugehen, daß ein nicht unerheblicher Teil der ärztlichen Grundversorgung über derartige Home-Care-Geräte abgedeckt werden wird.

Patientenmonitoring

Die Betreuung chronisch kranker Patienten ist teilweise außerordentlich aufwendig. Im Rahmen einer engmaschigen Betreuung schwankt die Anzahl der Kontakte zwischen Arzt und Patient meist zwischen Über- und Unterbetreuung. Wenn beispielsweise durch einen Chip der Blutzuckergehalt kontinuierlich verfolgt wird, so kann schnell und effektiv auf drohende Stoffwechselentgleisungen reagiert werden. Eine derartige Überwachung könnte bei Einverständnis des Patienten weltweit sichergestellt werden.

Telechirurgie, Teleradiologie, Teleultraschall, Telepathologie, ...

Die Teleoperation, das heißt, die Überwindung der räumlichen Entfernung zwischen Operateur und Patient durch Telekommunikation stellt den zur Zeit wohl kompliziertesten Anwendungsfall der Telemedizin dar. Die dafür notwendige Technologie umfaßt neben der Stereobildübertragung insbesondere multisensorielle Manipulatoren, die ferngesteuert werden müssen. In diesem Bereich sind noch viele Probleme ungelöst, und es bedarf großer Anstrengungen der Forschung, um zu Systemen zu gelangen, die für den klinischen Alltag geeignet sind. Die großen Veränderungen der nächsten Jahre sind hier eher in der optimalen (telemedizinischen) Bereitstellung aller für eine Operation notwendigen Informationen, der Operationsplanung am virtuellen Patienten, der intra-operativen Konsultation von Kollegen und interdisziplinären Partnern zu erwarten.

Allgemein werden Teleradiologie, Teledermatologie, Telepathologie etc. in Verbindung mit elektronischem Arztausweis, elektronischer Patientenakte und elektronischem Rezept die interdisziplinäre Zusammenarbeit zum Nutzen des Patienten revolutionieren.

So kann z.B. mittels Telepathologie ein kleineres Krankenhaus kontinuierlich mit Schnellschnittuntersuchungen zur Behandlung von onkolo-gischen Patienten während der Operation versorgt werden, ohne daß vor Ort eine Abteilung für Pathologie vorgehalten werden muß. Der Makro-Zuschnitt des Tumorpräparats und die anschließende mikroskopische Untersuchung können direkt über die neuen Kommunikationswege gesteuert werden. Neben ökonomischen Vorteilen hat sich aus medizinischer Sicht auch die interdisziplinäre Nähe zwischen Operateur und Pathologen - sie reden direkt und fallbezogen miteinander - als Vorteil für den Patienten erwiesen.

Die Qualitätssicherung histologischer Untersuchungen kann und wird heute ebenfalls mittels Telepathologie durchgeführt. So ist seit ca. einem Jahr im Institut der Autoren das "world wide telepathology consultation center" der International Union against cancer (UICC) etabliert. Es bietet für viele Institute rund um den Globus die Möglichkeit, schnell und kompetent eine "second opinion" bei schwierigen Tumorfällen zu erhalten. Dabei ist ein Netz von internationalen UICC-Experten eingebunden.

So wie alle anderen Bereiche des gesellschaftlichen Lebens wird in Zukunft auch das Gesundheitswesen eine zunehmende Globalisierung erfahren. Grenzen, sowohl politischer als auch technischer Genese werden mehr und mehr aufgehoben. Die Telemedizin wird hierzu einen erheblichen Beitrag leisten können, da sie neuen Qualitäts- und Mobilitätsansprüchen gerecht wird.

* Co-Autoren dieses Beitrages sind Martin Schulz und Peter Hufnagl.