Priorisierung in der Medizin
08 | August 2011 Artikel versenden Artikel drucken

Für wen und warum eine Kriteriendiskussion?

Zur Transparenz von Verteilungsentscheidungen | Petra Gehring

Geht es um grundlegende Weichenstellungen im Gesundheitssystem, werden immer wieder ethische Diskurse angemahnt. Wirkt Ethik aber immer und „unbedingt“ segensreich? Vervielfältigt die Moderation durch Ethik nicht eher allfällige Begründungsoptionen? Und ersetzen diese den politischen Bürgerwillen und verschleiern am Ende die Verantwortung von Politikerpolitik?

Wäre dies kein politisch-philosophischer, sondern ein ethischer Diskussionsbeitrag, könnte er etwa folgendermaßen beginnen: Man nehme an, auf einem Rettungsboot teilen sich zehn Schiffbrüchige das noch verbleibende Süßwasser zu gleichen Teilen auf – ihre Sozialisation macht sie sicher, dass diese Vorgehensweise angebracht ist. Der Tod ereilt nicht alle zugleich, was die Beteiligten nicht überrascht. Man teilt verbliebene Wasserreste gleich auf, tritt sich hier und da mitfühlend einen Zusatzschluck ab. Das bittere Schicksal steht als gemeinsames vor Augen, man lindert das Leiden jedes einzelnen so gut es geht. So schrumpft die kleine Gemeinschaft. Die Frage einer Änderung des Rationierungsverfahrens spricht bis zum Schluss niemand an.

»Frieden ergibt keinen Ethikbedarf, daher
unterstellt angewandte Ethik stets den Konfliktfall.«

Alternativ nehme man nun an, einer der Schiffbrüchigen stellt sich den anderen am zweiten oder dritten Tag als Verteilungsexperte vor. Er legt wortreich mögliche Priorisierungs- und Rationierungskriterien dar, die implizite Besserstellung der kleineren und leichteren (und daher nicht exakt in gleichem Maße wasserbedürftigen) Besatzungsmitglieder wird ebenso Thema wie die Frage, ob nicht die Jüngeren mehr Wasser erhalten sollten, die Alten hätten ihr Leben doch schon gelebt. Allerdings könne man auch Zusatzrationen gerade für die Kleinen und Schwachen erwägen. Wer zuhause eine Familie ernähre, sei ebenfalls möglicherweise besser zu stellen. Dazu erhöhe es die Chance auf Rettung zumindest einiger, versetze man zwei durch Zusatzrationen in die Lage, aktiv zu rudern, eventuell werde so doch noch ein rettendes Ufer erreicht. Letztlich gebe es in der Vielfalt rationaler Optionen zwar keine eindeutige Lösung. Dennoch gelte: Das Implizite müsse explizit werden, denn nur eine durch Kriteriendiskussion aufgeklärte Entscheidung sei prüfbar, legitim und daher im Ganzen vertretbar. Gerechtigkeit erfordere „Transparenz“.

Im zweiten Szenario zeichnet sich eine Niederlage der Ethik ab: Es ist nicht unwahrscheinlich, dass es auf dem Boot nicht akademisch abgeklärt zugeht, sondern schwerer Streit beginnt, der gewaltsam endet. Vielleicht setzen sich die Stärksten durch, vielleicht wirft man auch gemeinschaftlich den Ethiker über Bord. Aber auch wenn man schlichtweg im unbefriedeten Streit verdurstet, wird eine Problemstellung sichtbar, die den Rahmen der ethischen Transparenzforderung und vielleicht überhaupt der ethischen Modellbildung sprengt. Sie betrifft die politische Setzung des Ethikers, (a) das Wort zu ergreifen, (b) für eine Revision „impliziter“ und akzeptierter Kriterien einzutreten, dabei (c) die Position eines Experten zu reklamieren, der einen solchen Revisionsprozess anleiten will, ohne für dessen Beendbarkeit einzustehen, wobei er (d) der Gemeinschaft zwar verdeckte Fraglichkeiten – „Ungerechtigkeiten“ – im Inneren dessen eröffnen kann, womit sie zuvor gut lebte, jedoch die politische Vorfrage unterbleibt, warum man im gemeinsamen Boot die verbleibende Lebenszeit in Kontroversen über Verteilungsrationalitäten stecken sollte. Anstatt beispielsweise in die Kommunikation von Zuwendung, Innewerden, geteilter Gemeinschaft.

Wer will die Kriteriendiskussion?

In beiden Szenarien herrscht trotz Mangel anfänglich Konsens – schon deshalb mag man sie für Zwecke angewandter Ethik verwerfen (Frieden ergibt keinen Ethikbedarf, daher unterstellt angewandte Ethik stets den Konfliktfall). Gleichwohl kommt die bestenfalls schleppende deutsche Debatte über die Notwendigkeit einer Priorisierung von Gesundheitsleistungen einem Konsens relativ nahe: Man weiß möglicherweise wenig über „verdeckte“ Rationierung, die faktisch stattfinden mag – wobei selbst die, die solches vermuten, derzeit vor allem fehlende Empirie und also lediglich Nichtwissen beklagen. Deutlich ist aber auch, dass augenscheinlich viele – Bürger wie Mediziner – nicht wissen wollen und dass vor allem die Auseinandersetzung mit Fragen der medizinischen „Priorisierung“ (Leistungsbegrenzung nach Wichtigkeit) oder „Rationierung“ (kriteriengeleitete Leistungsbegrenzung generell) gemieden wird.

Ist dies irrational? Wird wider besseres Wissen geleugnet, was nicht wahr sein darf? Ja – sagen die Verfechter gesundheitsökonomischer Transparenz und expliziter Priorisierung. Sie sprechen von „Verdrängungsreflex“, „Selbsttäuschung“, „Denkverboten“: Deutsche Politiker scheuen unpopuläre Debatten, Ärzte und Pflegepersonal beklagen zwar Kostendruck, verteidigen aber ihre Entscheidungshoheit und machen sich nicht klar, wie oft sie Rationierungsentscheidungen treffen. Patienten, Bürger insgesamt scheinen naiv, wollen an das Gute glauben und verschließen in falschem Systemvertrauen die Augen. Auch im internationalen Vergleich erscheinen die Deutschen bequem: Trotz verschiedener Stellungnahmen einschlägiger Kommissionen „ließ sich“ eine breite öffentliche Diskussion unter Beteiligung der Medien „nicht erreichen“. Der Sozialmediziner, der dies schreibt, scheut nicht die Wendung von der „verspäteten Nation“.

»Wird wider besseres Wissen geleugnet, was nicht wahr sein darf?«

Wer will die Kriteriendiskussion? Die Antwort zerfällt in drei Teile. Da sind zum einen die gesundheitsökonomischen Prognostiker. Hier darf als Motiv ein gutgemeintes Reforminteresse unterstellt werden: Aus handwerklichem Wissen um Rationalisierungs- und Optimierungspotenziale folgt der Wunsch, den Status quo zu verbessern – zum Wohle bestimmter Patientengruppen, zugunsten von Prävention, zum Vor- oder Nachteil besonders teurer Forschungsmedizin. Dann gibt es Ärztevertreter, welche die mit Priorisierungsentscheidungen verbundene Verantwortung thematisieren: Sollte in Deutschland Rationierung nötig werden, müssten zur Entlastung des Arztes klare Regeln her. Da Ärzte Entscheidungsvorgaben ansonsten ablehnen, wird die Drohvokabel „Priorisierung“ hier wohl nicht zuletzt genutzt, um der Politik in Sachen Budget-Erhöhung Beine zu machen. Schließlich sind da die Ethiker selbst – eine Kaste von Kommunikatoren, die aus der Entfaltung des „impliziten“ Konflikts und aus seiner öffentlichen Vermittlung Reputationsgewinne ziehen – die Vervielfältigung möglicher (jeweils unverbindlicher) Antworten inklusive.

Beklagen die genannten drei Gruppen, mehrheitlich seien Ärzte, Patienten, Pflegende als Akteure auf der Mikroebene „leider“ unwillig, sich dem gegebenen Problemdruck zu stellen, so fällt bislang zweierlei auf: Erstens bleiben Transparenzbefürworter den präzise errechneten Beleg für die Alternativlosigkeit prognostizierter Notwendigkeiten einer Rationierung schuldig. Die Empirie ist dünn, die Prognostik variiert stark. Zweitens wird die öffentliche Weigerung, Rationierung auf die Agenda zu setzen, als eine Art Unterlassung aus Dummheit betrachtet, nicht aber als politisch rationale Entscheidung dagegen, eine breite Öffentlichkeit in eine diskursive Sackgasse zu schicken. Warum genau, fragen sich diejenigen, die im gemeinsamen Boot sitzen, mutet man ausgerechnet denjenigen, unter denen – im Jargon gesprochen – Gewinner und Verlierer sein werden, explizite Priorisierung, also Kriteriendiskussionen zu?

Unter dem Vorzeichen der „Transparenz“ erhalten (a) Expertenkulturen, konkret: Gesundheitsökonomen und Ethiker, die Rolle des politischen Stichwortgebers, (b) werden die „impliziten“ – und in dieser Form durchaus akzeptierten – Kriterien entwertet, mit deren Gebrauchswert man sich vor ihrer Abschaffung kaum auseinandersetzt, (c) lässt man sich in einem sensiblen Politikfeld auf ein Realexperiment ein, für dessen Ausgang niemand einsteht, und (d) geht die Frage verloren, ob die Optimierung der Erwirtschaftung eines Gutes, das im volkswirtschaftlichen Makro-Maßstab „Gesundheit“ heißt, Kontroversen über Verteilungsrationalitäten rechtfertigt, die im Mikro-Maßstab – wo uns im Zweifel nicht der globale Maßstab der Gesundheitsproduktion bewegt, sondern die Abwehr von Krankheit und Tod hier und jetzt – zu Dissens und Entsolidarisierung der Betroffenen führen kann.

»Bleiben am Ende nur Interessenstandpunkte,
werden Mehrheiten auf Minderheiten gehetzt.«

Die Forderung nach „mehr Transparenz“

Was besagt die Forderung nach „mehr Transparenz“? Auf den ersten Blick zielt sie lediglich auf Wissen, das man haben könnte, aber derzeit nicht hat. Im Zusammenhang mit „Priorisierung“ geht es dennoch um mehr. Transparenzforderungen haben hier einen normativen Beiklang. Es geht um die Botschaft, es müsse endlich aufgeräumt werden und um ein verändertes Rechenschaftslegungsverfahren: Eine lediglich durch Konsens und nicht durch Diskussion möglicher Alternativen autorisierte Praxis soll sich künftig der Prüfung durch Experten unterziehen – und dabei soll sich auch die Öffentlichkeit, die Betroffenen selbst, in möglichst analoger Weise als Experten verhalten. Die Leitvorstellung, zuvor diffuse Verantwortungsverhältnisse würden durch Transparenz irgendwie „ethischer“, bleibt dabei ihrerseits diffus. Geht es um Beteiligung möglichst aller? Die üblichen Figuren rationaler Deliberation passen freilich schlecht auf Entscheidungen, die man nicht nur nicht treffen will, sondern eigentlich – weil sie als inhuman gelten – auch nicht treffen wollen sollte. Geht es also um Akzeptabilität jenseits bloßer Akzeptanz? Wenn am Ende nur Interessenstandpunkte bleiben, werden Mehrheiten auf Minderheiten gehetzt. Dies findet nur akzeptabel, wer nichts anderes kennt. Und wo die Verantwortung wirklich landet, wenn Kriterienkataloge sie von der Entscheidung am Krankenbett auf die Makroebene verlagern, bleibt auch, wenn populäre Fürs und Widers zirkulieren, durchaus offen. „Transparenz“ dürfte vor allem bedeuten, dass sich Wissenschaftler und Lobbygruppen weiter streiten, Massenmedien berichten und der Bürger lernt, dass er wohl selbst zum Experten werden soll. Dies alles geschieht im Vorhof einer Legislative, von der auch der Patient weiß, dass sie strukturell überfordert ist.

Letztlich sind Rationierungsentscheidungen nicht Verteilungsentscheidungen, sondern Entscheidungen, die das Verhältnis zwischen Personen betreffen. Sie verändern die Art dieses Verhältnisses. Ahnt nicht das Publikum, das Priorisierungsdebatten verweigert, im Grunde genau das? Die Verteilung von medizinischen Leistungen, als seien sie Güter, läuft auf eine Friedloslegung der Beziehungen hinaus – jedenfalls dann, wenn es in der Behandlung ernsthafter Krankheiten um Existenz und Überleben geht. Hier wollen wir nicht wie ein Ethiker oder gar wie ein Gesundheitsökonom denken. Denn diese Perspektive enthält Zumutungen, die man weiterhin als unanständig empfinden will.

Ein fragiles Feld

Es gibt also gute Gründe, in der Frage der Eröffnung einer Debatte über „Priorisierung“ zu zögern. Dies zu sagen, ergibt keine Lösung. Insofern ist mein Beitrag weder ein Plädoyer für Intransparenz, noch möchte ich für die Festschreibung eines Status quo optieren. Ich beschränke mich auf die Warnung vor dem Argument der Transparenz und vor der pauschalen Diskreditierung der Rationalität eingespielter „impliziter“ Verfahren der aktuellen Konsenslage.

»Letztlich betreffen Rationierungsentscheidungen
das Verhältnis zwischen Personen.«

Jeder wird zugeben, dass das deutsche Gesundheitswesen vom Standpunkt der individuellen Erwartungen, gesundheitswirtschaftlich gesehen und auch in seinen Entscheidungspfaden nicht perfekt ist. Insofern müssen sich Fachleute im Gestrüpp der Maßnahmen kontinuierlich um Verbesserungen bemühen. Eine Mathematik des „Nutzens“ dürfte kaum für Verständigung sorgen. Aber auch Ethik wirkt nicht unbedingt segensreich. Gerade die einfachen Maximen – gleiche Zugangschancen zu dem, was da ist – gehen hier in „Werte“-Konflikten, dubioser Kasuistik und klappernder Theoriebildung unter. Vorfragen, die politisch sind, sofern sie darauf zielen, wie wir leben wollen, werden nicht gestellt. Stattdessen vervielfältigt Moderation durch Ethik allfällige Begründungsoptionen. Außerhalb des fachwissenschaftlichen Sprachspiels ersetzen diese den politischen Bürgerwillen und verschleiern die Verantworung von Politikerpolitik.

Transparenz ist daher kein Wert an sich. Das Wort steht nicht für bloße Sichtbarmachung, sondern für einen Umbau, an dem wir uns beteiligen sollen. Wer umbauen will, sollte aber die Beweislast haben, dass er nicht mit offenem Ausgang experimentiert. Es geht um ein fragiles Feld. Für wen also und warum eine Kriteriendiskussion?

Von der Autorin liegt das Buch „Theorien des Todes: Zur Einführung“. Hamburg (Junius-Verlag) 2010, 2. Aufl. 2011 vor.

 

A U T O R I N

Petra Gehring lehrt Philosophie an der Technischen Universität Darmstadt.


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